Impulsando una sanidad panafricana (II)

Los sistemas sanitarios están en un punto de inflexión en África. Existen obstáculos estructurales que impiden una correcta prestación de servicios, y las reformas que los gobiernos del continente lleven a cabo en la próxima década serán cruciales para reducir las tasas de mortalidad y mejorar la salud de la población. Es necesario cuanto antes un enfoque integral que fortalezca los elementos clave de los sistemas de salud en la región y que también los coordine entre sí. Un nuevo modelo para que la atención médica sea más accesible no sólo es posible, sino también asequible.

(Viene de la primera parte del análisis)

Una combinación de servicios podría dinamizar los sistemas de salud en África, aumentando el acceso a la salud a través de todo el continente. Mediante la coordinación de métodos y buenas prácticas comunes, mejoraría drásticamente la calidad de la atención y se crearía un sistema regional panafricano. Las claves son emplear agentes de salud comunitarios que proporcionen una atención primaria básica en las aldeas, introducir un sistema de telemedicina que conecte la atención especializada con el entorno rural, y crear redes de trabajo con clínicas móviles que transporten medicamentos y tecnología médica a los lugares remotos. Esto podría salvar muchas vidas de forma rápida a un coste relativamente bajo, en conjunto alrededor de entre 2 y 3 dólares por persona al año, en comparación con los aproximados 8 dólares que cuesta en las clínicas tradicionales.

COORDINANDO EL NUEVO SISTEMA PANAFRICANO

Los servicios de salud deben centrarse lo suficiente en ciertas especialidades como para ser manejables y accesibles, pero que sean las suficientes como para cubrir una serie de necesidades principales. Éstas incluirían primeros auxilios, servicios preventivos y de diagnóstico básicos, distribución de materiales (por ejemplo, suplementos nutricionales o anticonceptivos) y tratamiento de enfermedades crónicas. Si los servicios prestados son insuficientes, los pacientes pueden decidir ignorar los servicios de salud. Por otra parte, deben ser ofrecidos a bajo coste. Pequeños gastos para comprar medicamentos pueden ser soportables, pero cobrar sumas más altas por los servicios, medicamentos y otros suministros parece imposible para organizar la sanidad de forma privada a mayor escala, al menos en la actualidad.

Si bien no existen soluciones mágicas, un modelo que combine la utilización de agentes locales de salud, telemedicina y clínicas móviles, podría ayudar a aprovechar los sistemas nacionales de salud ya existentes para ampliar el acceso a la atención primaria de salud por toda la región coordinándose con rapidez, eficacia y de forma económica. Los componentes individuales del modelo no son nuevos, pero juntos pueden revolucionar la asistencia sanitaria en zonas de bajos ingresos. Al estudiar la experiencia de países que sí han mejorado en más de uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas para la salud, se encontró que (independientemente del nivel de ingresos, la geografía o el sistema político) el denominador común era haber tenido éxito al ofrecer una atención primaria en el “último tramo” en las zonas rurales. A continuación examinaremos sus innovaciones más prometedoras, que podrían extender este éxito a otros países.

Los agentes de salud locales. África sufre aproximadamente una cuarta parte de las enfermedades pero sólo tiene un 3% de los trabajadores de la salud del planeta. Al complementar el trabajo de los médicos con el de agentes de salud locales, en menor medida pero profesionalmente capacitados, se podría mejorar el acceso a la asistencia sanitaria de forma notable así:

  • Los programas más exitosos contratan a mujeres, siempre que sea posible, como agentes de salud locales. Las mujeres son percibidas como más confiables que los hombres por otras mujeres en el entorno rural, y además las mujeres son ya el centro de muchas iniciativas (como con la salud reproductiva). Un candidato ideal debería tener una formación especializada, pero basta con que los agentes de salud sepan leer y escribir, con una educación primaria. En los países que han tratado de reubicar a agentes urbanos más cualificados en zonas rurales, se ha perdido eficacia en el sistema por hacer demasiado esfuerzo tanto para contratarlos como para retenerlos.
  • La formación varía en función de las características específicas del programa en un país, pero debe incluir entre 9 y 12 meses de instrucción formal teórica y práctica, que se combine con contratos de aprendizaje remunerado para cimentar la comprensión, la confianza y los hábitos de trabajo independiente. La formación complementaria es esencial y complementa la formación básica con cursos de actualización mensuales para mantener a los trabajadores de la salud actual al corriente de las mejores prácticas de tratamiento y prevención, así como para enseñarles nuevas habilidades.
  • Los trabajadores de salud deben estar asignados a áreas manejables, un agente de salud por cada 1.000-1.500 personas. Esta relación asegura que puedan visitar a los pacientes para supervisar, verificar el cumplimiento de los tratamientos y hacerles el seguimiento a lo largo del tiempo. Áreas mayores pondrían en peligro la capacidad de atención y ganarse la confianza de los pacientes.
  • Los modelos de voluntariado sufren problemas de retención del personal y son poco sostenibles. Etiopía decidió pagar a sus agentes de salud después de contar inicialmente con ellos como voluntarios, lo cual ayudó a que 30.000 de ellos entrasen en el sistema en tan sólo cinco años. Los agentes de salud locales deben percibir una remuneración que vaya desde una sexta parte del salario medio de una enfermera hasta el 125% del salario medio en el país.
  • Los programas deben aspirar a tener una proporción de ocho agentes de salud por cada uno de los supervisores. A estos niveles, un supervisor puede realizar diferentes desplazamientos que a veces son bastante largos, y aún así visitar a los agentes al menos entre dos y cuatro veces al mes. Esta intensidad del contacto con los agentes es suficiente para ir mejorando sus habilidades e incluso empezar a ver su puesto dentro de una carrera profesional prometedora. El desarrollo de carrera puede ser más importante que las consideraciones financieras para los empleados de la salud. Los programas de mejores prácticas se centrarán en la gestión para crear oportunidades de crecimiento profesional. Mediante la aplicación de mejores prácticas y el empleo de grupos de agentes de salud locales, los países africanos podrían hacer frente a la mayor parte de las enfermedades más importantes a las que se enfrentan. Como el cumplimiento de los objetivos requeriría un solo agente de salud local por cada 1.000-1.500 personas, con un coste de alrededor un dólar al año por habitante, con este nivel de personal se proporcionarían a los pacientes más de tres interacciones significativas, lo cual es una mejora sustancial con respecto al enfoque convencional con médicos.

    La telemedicina. Una vez que los países africanos establezcan una masa crítica de agentes de salud locales para la atención primaria, podrían aprovechar el poder de la telefonía móvil para aumentar el alcance de los profesionales de la salud más capacitados, tales como médicos y enfermeras. Es una tecnología que ya está fácilmente disponible. La mayoría de personas en África negra ya tienen acceso a teléfonos móviles propios o a través de amigos, familiares y grupos de uso compartido. Un modelo de éxito conectaría las llamadas con enfermeras y doctores en centros de coordinación urbanos. En lugar de atenderse directamente llamadas de los pacientes, los profesionales especializados actuarían aumentando la capacidad e impacto de los agentes de salud locales, proporcionándoles soporte clínico avanzado y herramientas en los tratamientos sobre el terreno.

    Igualmente importante es que se pueda apoyar la formación personalizada y supervisión de los agentes de salud, dándoles acceso a conocimientos más especializados de los que podrían conseguir localmente. Los agentes podrían presentar datos clínicos de forma continua (mediante voz o mensajes de texto) y los profesionales que les supervisan podrían hacer el seguimiento con llamadas cada una o dos semanas. La combinación de unos mejores datos y una mejor interacción con los supervisores podría ayudar a los agentes a mejorar la calidad y la velocidad de sus intervenciones (por ejemplo, en la creación de esquemas de vacunación para una comunidad). Los supervisores podrían gestionar el rendimiento de los agentes de salud locales con mayor eficacia, un desafío común de los sistemas de salud para las zonas rurales de difícil acceso. Todo esto tiene un coste bastante bajo. Suponiendo que hay un control cada semana, un supervisor podría dar apoyo a 50-60 agentes de salud; y con controles quincenales se duplicaría el ámbito de actuación. Estos sistemas son asequibles y costarían alrededor de 0,75 dólares al año por persona.

    Si bien no existe aún un modelo de negocio para ofrecer telemedicina a gran escala en África, algunos experimentos prometedores sugieren que es posible. Los modelos privados que atiendan directamente a los pacientes serán también cada vez más viables. En otras partes del mundo ya se proporciona con éxito consejo médico y servicios de triaje por teléfono a millones de personas por 5 dólares al mes por hogar. Se utilizan protocolos desarrollados por instituciones médicas de prestigio para ayudar a los médicos a atender pacientes de forma rápida y eficaz. Muchos casos se resuelven por los médicos a través del teléfono y no requieren más consultas o atención de emergencia.

    Unidades móviles de salud. La tercera pieza del modelo es el uso de clínicas móviles para llevar herramientas de diagnóstico, medicamentos y suministros a las comunidades locales siempre que sea posible. Las unidades móviles han servido durante mucho tiempo esta función, pero varias organizaciones han empezado a emplearlas a gran escala en los últimos años. Esto sugiere que podrían desempeñar un papel importante en la maximización del alcance de los profesionales de la salud, al tiempo que reducir aún más las barreras en el transporte que impiden a muchos africanos recibir atención. El gobierno en Nigeria utiliza convoyes de camiones para el transporte de los hospitales temporales en todo el país. Experimentos comparables están llevando a cabo en Namibia y y otros países africanos.

    Si bien no hay un único modelo de mejores prácticas que funcione con cualquier presupuesto, limitación de infraestructura o geografía, un modelo de éxito tiene las siguientes características:

  • Más pequeño es generalmente mejor. Las furgonetas pueden cubrir terrenos y carreteras en mal estado más diversos que los vehículos mayores. Las furgonetas deben estar equipadas con refrigeración para el transporte de vacunas, medicamentos y muestras de laboratorio hacia y desde centros de salud lejanos. También deben tener una cama para tratar a los pacientes y para acomodar a un médico o enfermera en viajes de varios días.
  • Las furgonetas deben concentrarse en la atención de enfermedades crónicas e intervenciones con un seguimiento más complejo (por ejemplo, la atención prenatal). Deben desempeñar también un papel primordial en la prestación de apoyo directo a las actividades de los agentes de salud. Por lo tanto, los suministros de una furgoneta incluirán kits de pruebas médicas, medicamentos básicos y algunos equipamientos de gama alta como los de ultrasonidos. Los servicios prestados podrían incluir educación y sensibilización, detección, diagnóstico, tratamiento, entrega de suministros, y formación complementaria de los agentes de salud locales.
  • Las rutas deben ser elegidas cuidadosamente para que cada comunidad puede recibir una visita al menos una vez al mes. La clave es reducir al mínimo el tiempo de desplazamiento y maximizar el tiempo de tratamiento. Los centros de salud servirán como base de operaciones natural y de reabastecimiento. Los viajes podrían demorar dos o tres días, cubriendo una serie de pueblos. Siempre que sea posible, deben coordinarse de forma centralizada las visitas a los agentes de salud locales. Debe informarse bien sobre rutas y horarios, de modo que los pacientes sean evaluados adecuadamente y el papeleo no quite tiempo del tratamiento. Finalmente, no deben pasarse por alto mantenimiento y costes de funcionamiento. Cuando las unidades móviles no llegan a los pueblos debido a averías, los pacientes se desilusionan rápidamente y disminuye el potencial del programa de actuación.
  • A pesar de la versatilidad de las unidades móviles, sus costes de operación son bastante razonables cuando el programa está diseñado para complementar el trabajo de los agentes locales de salud (a través de visitas mensuales, por ejemplo). De hecho, se estima que una clínica móvil atendida por dos enfermeras costaría en la mayoría de países africanos menos de 0,75 dólares por persona al año.

    EL FUTURO DE LA SANIDAD EN ÁFRICA

    Un modelo como el descrito anteriormente desplegaría un nivel significativo de recursos de forma viable, en zonas que ahora están escasamente cubiertas. Una zona rural de un millón de personas, por ejemplo, requeriría unos 700-1.000 agentes de salud comunitarios, un centro de coordinación con 40-50 médicos (una combinación de responsables clínicos, técnicos de urgencias, enfermeras y médicos para llamadas de los agentes de salud de las aldeas y el público en general), 10-15 supervisores responsables de la planificación y seguimiento de los agentes de salud en los pueblos, y 20-25 unidades móviles integradas cada una por una o dos enfermeras. Este modelo requeriría entre una quinta y una décima parte del número de enfermeras y médicos que con clínicas tradicionales. Y puesto que las enfermeras y los médicos en los centros de coordinación estarían ubicados en las principales zonas urbanas, donde viven muchos de ellos, el enfoque es práctico dada la distribución actual de los recursos.

    Es importante remarcar que este modelo no debe sustituir a los actuales sistemas nacionales de salud en África y su infraestructura sino que debe ayudar a extender su alcance mediante una mejor utilización de sus médicos, enfermeras y otros trabajadores de la salud. Por otra parte, no es un modelo menor para el mundo en desarrollo. De hecho, algunos gobiernos y empresas privadas en países desarrollados no sólo están introduciendo la telemedicina y las unidades móviles, sino que también hacen experimentos en torno a la idea de externalizar una serie de tareas a agentes de salud.

    Para que funcione el modelo, los gobiernos africanos deben empezar por determinar el conjunto de servicios que pueden permitirse financiar y luego explorar formas prácticas para ofrecerlos. El sector privado puede desempeñar un papel importante, ya que es el proveedor natural de algunos elementos del sistema, en particular las tecnologías y su gestión. Con las inversiones adecuadas, el sector privado podría hacer aún más. La asistencia y las inversiones de los donantes serán vitales para hacer crecer el modelo, proporcionando fondos que apoyen la puesta en marcha de proyectos prometedores.

    LA ERRADICACIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

    A medida que en 2014 crecía la tragedia del brote de Ébola en África Occidental, se ha hecho cada vez más evidente que los sistemas de salud en África están muy mal preparados para manejar una crisis grave. Enfermedades como el ébola no discriminan entre ricos y pobres. África necesita sistemas de atención sanitaria de calidad para toda la población. El concepto ERU (Emergency Response Unit) Unidades de Respuesta a Emergencias surge para crear sistemas rápidos, eficaces y autónomos que coordinados a nivel internacional, den una respuesta efectiva, eficiente y ajustada a las distintas realidades de las emergencias humanitarias. Es un tipo concreto de unidades móviles para atender las consecuencias producidas por desastres o epidemias.

    El éxito de las ERU en Nigeria en la lucha contra la poliomielitis ofrece lecciones interesantes, especialmente en vista de los enfoques anteriores a los retos de salud pública en el país. Antes de establecer las ERU para la polio, el Gobierno Federal de Nigeria y las organizaciones internacionales determinaban presupuestos para hacer proyectos fragmentados, con financiación externa y con el objetivo de mejorar incrementalmente cada año. Pero el esfuerzo general carecía de orientación a largo plazo ni tampoco tenía eficacia a corto. La epidemia de la polio encontraba así múltiples oportunidades de aumentar el número de casos de poliovirus salvaje.

    Las ERU para la polio han cambiado esa dinámica en Nigeria. En primer lugar, el Ministerio de Sanidad, las administraciones sanitarias estatales y locales, y las organizaciones internacionales trajeron los mejores expertos y recursos para colaborar a través de las ERU en la resolución de los problemas de salud más críticos del país. En segundo lugar, el modelo de emergencias en lugar del tradicional modelo de proyectos incremental forzó la búsqueda de soluciones y resultados inmediatos. Los únicos objetivos eran aumentar el nivel de inmunidad, detener la transmisión de la poliomielitis, y eliminar nuevos casos de la enfermedad. Con metas anuales paso a paso no se podría haber completado este trabajo.

    Por último, la analítica de datos para evaluar el desempeño de los equipos de vacunación contra la poliomielitis y el apoyo de las administraciones locales de salud, permitió a los ERU prestar mayor atención a los lugares de mayor riesgo. Una mejor recopilación de datos en el terreno e imágenes de satélite para identificar en qué comunidades no ha habido actividades de inmunización permitieron a las ERU adaptarse rápidamente y experimentar con nuevas formas de intervención para resolver problemas complejos de vacunación y vigilancia.

    Otros países africanos pueden considerar la aplicación de las ERU para responder más eficazmente a otros problemas de salud, tanto en situaciones de emergencia como con problemas médicos habituales. Aplicándolas más rápida y completamente se podría mejorar la respuesta en África ante epidemias. La cuestión central es luchar directamente con los desafíos de manera inmediata. El uso de las ERU para mejorar la coordinación de los recursos, para aprovechar a los mejores especialistas, y para llevar a cabo un análisis de datos intensivo localmente podría ayudar a controlar futuros brotes de enfermedades y mejorar la salud de comunidades enteras.

    Si bien queda aún mucho trabajo que hacer en África, merecen todo el crédito los profesionales que han detenido la transmisión de la polio y han erradicado el ébola. Un uso eficaz de las ERU proporciona un excelente ejemplo de cómo los gobiernos y las organizaciones internacionales nacionales pueden combatir las enfermedades más peligrosas del mundo a través de un liderazgo fuerte, una intensa colaboración, el análisis de datos y la gestión del rendimiento centrada en resultados. Una cuestión pendiente importante es dónde y cómo los países y las organizaciones internacionales pueden implementar mejor las ERU para superar otras crisis de salud de emergencia.

    LOS DESAFÍOS DE UN SISTEMA DE I+D+i PANAFRICANO

    Otra cuestión a resolver es que los actuales esfuerzos en investigación, desarrollo e innovación (I+D+i) destinadas al tratamiento de enfermedades en África en su mayoría dependen de organizaciones fuera de África. Éstas tratan de encontrar soluciones para las necesidades más urgentes de salud pero no para crear una estructura sostenible de investigación y desarrollo en el continente africano. La conclusión es que en África se necesita un sistema de investigación gobernado por africanos y una red de transferencia de conocimientos que involucre a los científicos africanos. Esto proporcionará mecanismos de financiación sostenibles que alienten a los investigadores africanos a colaborar para resolver las preocupaciones de salud más comunes, compartir conocimientos y crear capacidad. Hay que desarrollar un amplio programa panafricano de I+D+i para la investigación sanitaria.

    Que había problemas de salud en África negra ha sido algo ampliamente conocido durante muchos años. Durante la última década, sin embargo, las crisis sanitarias africanas han recibido una renovada atención debido a factores tales como la propagación del VIH/SIDA y una mayor comprensión de la relación entre la salud y el desarrollo económico. Estos esfuerzos han producido resultados importantes. En un creciente número de países, la tasa de infecciones por VIH en adultos parece estar cayendo en África, de acuerdo con ONUSIDA (Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA). Del mismo modo, las tasas de tuberculosis está disminuyendo lentamente en toda la región. La incidencia y la mortalidad por malaria están disminuyendo también en varias partes de África. Sin embargo, la región sigue padeciendo profundos problemas. Se han hecho progresos en relación con la mortalidad infantil, pero las tasas de mortalidad materna y mortalidad infantil siguen siendo persistentemente altas, a pesar de que casi tres cuartas partes de estas muertes son evitables.

    Hay convincentes argumentos a favor de impulsar un sistema panafricano de I+D+i para desarrollar medicamentos y la capacidad de diagnóstico para enfermedades con gran incidencia en África como el VIH/SIDA. A pesar de las prometedoras tendencias sobre el fomento de capacidades de I+D+i, países africanos responsables del mayor número de publicaciones en investigación biomédica como Egipto, Nigeria y Sudáfrica sólo generan entre 15 y 150 veces menos artículos que los países líderes en investigación. Y lo que es también alarmante, generan entre 1 y 8 veces menos publicaciones de investigación que otros países en desarrollo, como Argentina o Brasil. Estas cifras indican que, si bien hay investigación para el tratamiento de enfermedades que predominan en África que está siendo llevada a cabo, todavía hay retos fundamentales que impiden que estos esfuerzos de alcanzar la suficiente escala y la productividad: significativos atrasos en la transferencia de conocimiento, bajo grado de colaboración entre investigadores e insuficiente inversión en I+D+i.

    Las soluciones a estos problemas se encuentran dentro de África. El objetivo primordial debe ser desarrollar un sistema de I+D+i panafricano autosuficiente que podría abordar no sólo los problemas de hoy, sino también problemas de salud pública en evolución. La clave está en aprovechar el poder sin explotar de la colaboración entre los investigadores africanos mediante la formación y el apoyo a las redes y grupos de investigación en África. Este modelo, recientemente apoyado por la comunidad investigadora en el continente, convertiría aquellos laboratorios que se complementen mutuamente (técnica y funcionalmente) en redes altamente cohesionadas que desarrollen proyectos dirigidos específicamente a desarrollar nuevas herramientas para hacer frente a las enfermedades típicamente africanas.

    Este enfoque podría promover programas de investigación panafricanos con un control propio, ya que este tipo de redes estarían formadas por investigadores que trabajan en África y que cooperan para promover los intereses científicos locales. El apoyo financiero para estas redes desarrollaría también las capacidades de los científicos locales y mejoraría la infraestructura de I+D+i en salud. Para asegurar que tal sistema de I+D+i produce nuevos medicamentos, un modelo en red debe cumplir con estos principios:

  • Sólida coordinación y gestión de proyectos en cada red para asegurar un progreso correcto. Será necesaria una visión amplia de las carteras de proyectos de estas redes para evitar la duplicación de esfuerzos y garantizar el aprovechamiento de sinergias.
  • Suficiente financiación de los proyectos a través de fondos renovables (por ejemplo cada cinco años) que cambien la actual cultura de becas de investigación a corto plazo, y muchas veces sólo para las élites, que se ha extendido en África. Esta financiación no se puede proporcionar mediante las típicas campañas anuales de donación. Se requerirá una solución sostenible y probada en la práctica, como el establecimiento de un fondo independiente gestionado por profesionales. Fondos adicionales para mejorar las instalaciones y equipos necesarios para mejorar la forma en que funciona la red del proyecto.
  • Una mejor gestión de la propiedad intelectual que responda a las necesidades de la innovación y la población en África, a través de oficinas panafricanas de transferencia de tecnología análogas a las que establecen las principales universidades del mundo.
  • Mayor toma de responsabilidad por parte de los actores clave africanos, así como mayores esfuerzos de las organizaciones públicas y privadas para garantizar que las medicinas desarrolladas por estas redes se pondrán en producción.
  • En primer lugar, este enfoque se centra en hacer trabajar juntos a los investigadores en redes regionales panafricanas para aprovechar las capacidades existentes en la actualidad en el continente. En segundo lugar, involucra a los actores locales, mejorando las posibilidades de que las iniciativas específicas queden alineadas con las prioridades de salud en el continente. Una implementación exitosa requerirá un esfuerzo concertado, dirigido desde África y basado en el apoyo de la comunidad internacional. Debe establecerse como objetivo evitar la competencia entre las nuevas redes de investigación y los actores existentes, para crear asociaciones que impidan la duplicación de esfuerzos, y para hacer medicamentos más fáciles de desarrollar y de distribuir a los que los necesitan. Por último, es importante crear un flujo sostenible de proyectos que puedan aplicarse en los diferentes sistemas nacionales de salud.

    LA INNOVACIÓN EN SANIDAD

    La introducción de innovaciones tecnológicas y de gestión pueden desempeñar un papel fundamental en democratizar la sanidad mediante servicios asequibles para los segmentos de población peor atendidos y comunidades de bajos ingresos. Esto se consigue mediante la innovación en la prestación del servicio y en la optimización del rendimiento por paciente. Las organizaciones del sector privado están particularmente bien situadas para poner en marcha tales innovaciones, ya que son más ágiles y tienen más incentivos para escalar las soluciones y dotarlas de sostenibilidad.

    En África subsahariana, hay tres importantes tipos de innovaciones que pueden democratizar los sistemas de salud:

  • Mejora del mantenimiento e informatización de bases de datos sanitarias. El ciudadano medio no tiene cobertura médica, y con frecuencia depende de proveedores de medicamentos mal regulados, médicos dentro de su familia o medicina tradicional. Como resultado, no hay mecanismos para capturar información para el sistema sanitario, o quedarse con eficacia por delante de los brotes virales medida que se propagan. Los vendedores de medicamentos las y micro-farmacias están particularmente bien posicionados para empezar a cambiar esto. A menudo son el primer punto de contacto para los pacientes, y en muchos casos sus sistemas de inventario ya contienen suficiente información para construir historias clínicas sencillas. Mediante la vinculación de los sistemas de gestión de inventario con perfiles únicos de los consumidores, e incentivando al consumidor a actualizar periódicamente su estado de salud con aplicaciones móviles, estas empresas pueden mantener bases de datos con un mejor conocimiento sobre los clientes, al tiempo que permiten un mejor flujo de información sobre la salud de la comunidad.
  • Ampliar el acceso a los medicamentos con un nuevo modelo de farmacia de bajo coste. Podemos conseguir un acceso significativamente mejor a los medicamentos por parte de las comunidades desfavorecidas con farmacias que sólo vendan medicamentos genéricos baratos. Es un modelo que ya funciona en América Latina, empleando un modelo de franquicia que logra una penetración en todas las ciudades con al menos 5.000 habitantes. Hay oportunidades similares en África para crear nuevos canales de suministro de fármacos a gran escala. Un modelo de micro-franquicias ya se ha puesto en marcha en Kenia para ampliar el acceso a medicamentos en comunidades de bajos ingresos.
  • Construir confianza con el paciente. La baja confianza que tienen los pacientes es uno de los mayores obstáculos para la consecución de resultados de salud en todo el África subsahariana. Los disturbios violentos que estuvieron ligados al ébola en Liberia, Sierra Leona y Guinea demuestran los efectos de la falta de confianza en tiempos de crisis, pero ésto sucede de manera similar en ausencia de epidemias. Problemas en la atención y la aparición de medicamentos falsos (o de calidad inferior) contribuyen a la erosión de la confianza. La solución no siempre puede ser una ambiciosa reforma del sistema de arriba a abajo, ya que muchas veces las reformas están paralizadas o son ineficaces debido a la corrupción. Es más prometedor construir zonas de confianza para los pacientes desde abajo hacia arriba. Se puede eludir las falsificaciones si la comercialización de medicamentos genéricos baratos se apoya en empresas de distribución innovadoras con marcas fuertes. Para ello, se puede educar a los consumidores y trabajar con personas influyentes de la comunidad. De manera similar, las clínicas y farmacias deben buscar activamente construir marcas de confianza en comunidades insuficientemente atendidas mediante una participación más proactiva.
  • Los brotes virales y las crisis de salud seguirán siendo un reto en el futuro, y muchas países en desarrollo (especialmente aquellos con climas tropicales con alta densidad de población y sistemas de salud poco desarrollados) por desgracia van a sentir estos impactos. Pero podemos hacer un mejor trabajo de preparación de las mismas si desarrollamos innovaciones que democraticen la asistencia sanitaria.

    CONCLUSIÓN

    Las experiencias en el sector de la salud en países de África negra sugiere que muchos de ellos se enfrentan a similares problemas y las soluciones serán más eficientes si se trabajan de manera coordinada mediante la cooperación regional en el continente. Un enfoque como el descrito aquí permite identificar barreras específicas que impiden una prestación de servicios sanitarios efectiva, y qué iniciativas tendrán un mayor impacto en la superación de las barreras existentes. Los sistemas de salud podrían desarrollarse a lo largo de la próxima década de manera que pasen a centrarse en la prevención en lugar de la atención, que se transfiera la toma de decisiones de atención médica al nivel local, se coordine un sistema panafricano de I+D+i, y que las tecnologías de la información (la telemedicina con telefonía móvil) se conviertan en el principal medio por el cual se entrega asesoramiento y tratamiento para la salud.

    Durante la próxima década, algunos países africanos van a trabajar intensamente en encontrar maneras de repensar y reestructurar sus sistemas sanitarios, consiguiendo que los servicios estén disponibles para una mayor cantidad de ciudadanos y mejorando los índices de salud de la población. Es probable que estén presentes a la vez elementos de las cinco reformas fundamentales necesarias (mejorar atención preventiva, comunidades locales, Tecnologías de la Información, suministros y cobertura universal) en el panorama sanitario de África, en diversos grados. Sin embargo, será necesario superar una serie de obstáculos.

    El primer reto para los gobiernos africanos será el aumento de la inversión en sanidad, en particular en una mayoría de países que todavía no cumplen con los objetivos de gasto público. Esto es probable que implique difíciles decisiones políticas, así como una aceptación por parte de dichos gobiernos de que la asistencia sanitaria representa una inversión imprescindible en el desarrollo humano de su población y en el futuro de su país. Las instituciones democráticas están afianzándose cada vez más en África y esta evolución, junto con la creciente clase media, conducirá a elevar la exigencia de inversión debido a las mayores expectativas y la presión de la ciudadanía por recibir una mejor asistencia sanitaria.

    A continuación, los gobiernos tendrán que centrarse en la eliminación de las disparidades en el acceso a la salud. Esto requerirá una visión más amplia acerca de cómo el sector público y el privado pueden trabajar juntos, un mayor énfasis en reforzar los suministros y la financiación de los servicios de atención primaria, y estrategias para garantizar que todos los ciudadanos, incluyendo los más pobres, tengan métodos asequibles y fiables para pagar por ellos.

    Por último, los países africanos podrían tener que repensar sus relaciones con la comunidad de donantes de ayuda. Cierto reequilibrio vendrá por la evolución económica mundial que está más allá del control de los gobiernos africanos. Todavía, en particular para los países que han hecho más avances, la crisis financiera mundial ha supuesto una oportunidad de que los gobiernos planifiquen un futuro de mayor autosuficiencia sanitaria para acabar con la dependencia de ayuda exterior.

    Al adoptar un modelo que combina agentes de salud locales, telemedicina, y unidades móviles, África puede mejorar radicalmente el acceso a los servicios básicos de salud, que pueden prestar servicios esenciales con calidad a un coste bajo. Hacer el modelo escalable y sostenible requerirá importantes esfuerzos concertados y de los sectores público y privado. No obstante, el objetivo de mejorar radicalmente los resultados de salud en África está ahora firmemente a su alcance. Se podrán fortalecer los sistemas de salud, lograr avances significativos en la mejora de la prestación de servicios y, lo más importante, salvar muchas vidas.

    Fuentes: Organización Mundial de la Salud, Departamento de Información Pública de las Naciones Unidas, The Touch Foundation, Cruz Roja Internacional, The Economist Intelligence Unit, McKinsey Global Institute.

    Impulsando una sanidad panafricana

    Los sistemas sanitarios están en un punto de inflexión en África. Existen obstáculos estructurales que impiden una correcta prestación de servicios, y las reformas que los gobiernos del continente lleven a cabo en la próxima década serán cruciales para reducir las tasas de mortalidad y mejorar la salud de la población. Es necesario cuanto antes un enfoque integral que fortalezca los elementos clave de los sistemas de salud en la región y que también los coordine entre sí. Un nuevo modelo para que la atención médica sea más accesible no sólo es posible, sino también asequible.

    A pesar de las mejoras en los últimos años y los progresos en los Objetivos de Desarrollo del Milenio de Naciones Unidas referidos a salud (objetivos 4, 5 y 6) con meta en 2015, los africanos y afrodescendientes siguen teniendo indicadores por debajo de los de otras capas de población. En África los indicadores de salud están por debajo de los de otras regiones en desarrollo y por supuesto muy por debajo de los de la población en Europa o Norteamérica. La salud de la gran mayoría de los habitantes de países de África negra se mantiene en peligro. Las cifras son alarmantes: uno de cada seis niños nacidos en la región hoy en día morirán antes de los cinco años, las mujeres africanas se enfrentan a más de 100 veces el riesgo de mortalidad materna que las mujeres en el mundo desarrollado, y la esperanza media de vida es apenas de aproximadamente 50 años.

    El problema fundamental de la sanidad africana es la falta generalizada de acceso a la atención primaria. Las estimaciones más conservadoras sugieren que 4 de cada 10 personas no tienen acceso a servicios o a profesionales médicos, aunque las cifras reales son a menudo mucho más altas. Por otra parte, debido a las largas distancias que hay que recorrer y a su gran población rural, una solución al problema del acceso a la salud que utilice solamente clínicas tradicionales con médicos y enfermeras sería prohibitivamente cara y requeriría décadas. Sin embargo, se sigue intentando copiar el modelo sanitario occidental sin éxito y sin tener en cuenta que la realidad africana tiene su propia idiosincrasia, mientras que millones de personas continúan padeciendo enfermedades que serían relativamente fáciles de prevenir y tratar.

    LA SALUD MATERNO-FILIAL COMO CASO PARADIGMÁTICO DE LOS PROBLEMAS

    Las complicaciones en el embarazo y el parto son de las principales causas de muerte en la mayoría de los países en desarrollo. Por término medio, las mujeres de países en desarrollo tienen muchos más embarazos que las de países desarrollados, por lo que corren un mayor riesgo de muerte relacionada con el embarazo a lo largo de sus vidas. En particular son las hemorragias graves (en su mayoría tras el parto), las infecciones (generalmente tras el parto), la hipertensión gestacional y los abortos peligrosos. Los principales obstáculos a una atención correcta son la falta de consultas prenatales y de atención especializada durante el parto debida a la inexistencia de servicios adecuados, la falta de información, determinadas prácticas religiosas o culturales, la distancia y la pobreza. Y la pobreza es lo que está en la raíz de todos los demás factores de mortalidad materna, es el factor clave que explica por qué las tasas de mortalidad son más altas en los países pobres que en los ricos.

    A pesar del progreso en algunos países africanos, la pobreza sigue provocando muchas muertes en el continente en su conjunto. En cuanto a mortalidad materna, por ejemplo, el 99% corresponde a países en desarrollo. Muchas mujeres y bebés mueren durante el parto en África, donde cada año tiene lugar gran parte de la mortalidad materna mundial. En 2015, alrededor de 300.000 mujeres murieron durante el embarazo o el parto en todo el mundo y de esas muertes más del 60% se produjeron en África negra, según un informe de la OMS. El informe añade que la tasa de mortalidad materna en el año 2015 en países en desarrollo fue de 239 mujeres por cada 100.000 nacimientos, frente a las 12 por cada 100.000 mujeres en países desarrollados. Hay grandes disparidades entre países pero también dentro de un mismo país, entre mujeres con altos y bajos ingresos, y entre población urbana y rural. En todo el planeta, 3 millones de recién nacidos mueren cada año y 2,6 millones de niños nacen muertos. Prácticamente todas estas muertes se producen en países con ingresos bajos, la mayoría de ellas podrían haberse evitado y más de la mitad de las muertes en ambas categorías se producen en África.

    Para las madres, así como para los niños, el riesgo de morir durante el parto o poco después es entre un 20% y un 50% más alto para el quintil más pobre que para el quintil más rico, según señala un informe del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). Por ejemplo en Chad, sólo el 1% de mujeres embarazadas más pobres reciben atención prenatal, en comparación con el 48% de las mujeres más ricas. Para muchas mujeres no hay enfermeras ni médicos disponibles para ayudar en el parto; el mayor riesgo de mortalidad materna corresponde a las niñas menores de 15 años, mientras que las adolescentes de edades entre los 15 y los 19 años tienen un alto riesgo de complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto. Esto no tiene por qué ser así. La prevención de la mortalidad materna no es tan complicada, dicen algunos expertos; todas las mujeres necesitan tener acceso a atención prenatal durante el embarazo, atención especializada durante el parto y recibir apoyo después del parto. Puede sonar simple pero no lo es. Por ejemplo, debido a la pobreza, la distancia y la falta de información, las mujeres en zonas remotas de África no tienen acceso a ningún servicio profesional de salud.

    Las altas tasas de mortalidad materna y mortalidad infantil, junto con el aumento de la violencia (sobre todo en zonas urbanas), están ejerciendo presión sobre unos sistemas nacionales de salud que son claramente insuficientes para los retos que se plantean. La pobreza, el analfabetismo y un sistema de salud deficiente son las razones que obstaculizan el progreso en esta materia. Las infraestructuras en la sanidad son precarias, los trabajadores cualificados y los medicamentos son escasos, y unos sistemas de suministro y distribución mal gestionados están dando lugar a desigualdades en el acceso a los tratamientos. Sin embargo, hay esperanzas de que la situación mejore y desde 1990, varios países han reducido la mortalidad materna a la mitad. Algunos factores de este progreso han sido resolver las desigualdades en la calidad y el acceso a los servicios de salud, lograr una cobertura universal para una atención integral, abordar todas las causas de mortalidad materna y de discapacidades infantiles relacionadas con el embarazo, reforzar los sistemas de salud para que puedan responder a las necesidades y prioridades de las mujeres y niñas, y garantizar la rendición de cuentas con el fin de mejorar la calidad.

    PRINCIPALES DEBILIDADES EN LOS SISTEMAS DE SALUD

    Al comparar la prestación real de servicios sanitarios con las directrices internacionales de mejores prácticas, quedan expuestas las brechas existentes e identificados los obstáculos que permiten que éstas persistan. Para identificar los principales obstáculos que frenan la prestación de servicios preventivos de salud, de diagnóstico y unos tratamientos más efectivos, hay que describir cómo funciona el sistema en su conjunto. Esto ofrece la ventaja de definir una visión global sobre cómo los pacientes experimentan en primera persona el sistema de salud y cómo es la atención médica en la práctica. Los principales obstáculos para una atención eficaz son tres, y son problemas que se refuerzan mutuamente: el acceso a la atención primaria es escaso, la fuerza de trabajo es sólo una fracción del tamaño necesario y varias debilidades operativas impiden que el sistema funcione bien.

    Acceso insuficiente a la atención primaria. Algunas de las más importantes deficiencias en la prestación de servicios suelen producirse en la atención primaria. Es proporcionada por el sistema de salud pública, organizaciones no lucrativas, empresas privadas o el sector informal (por ejemplo los curanderos, la medicina tradicional o los profesionales de la salud pluriempleados). La atención primaria prestada por el sector público suele ser gratuita, pero las organizaciones privadas y sin fines de lucro a menudo cobran a los usuarios. Además, los pacientes a menudo optan por pagar de su bolsillo servicios del sector informal. A pesar de los servicios que todos estos actores proveen, la atención primaria sigue siendo muy insuficiente en muchos lugares. Dos tipos de instalaciones ofrecen servicios de atención primaria: dispensarios y centros de salud. Los dispensarios son pequeñas clínicas que proporcionan consultas básicas, servicios de diagnóstico, tratamientos rutinarios y derivaciones para tratamientos más avanzados. Los centros de salud ofrecen estos servicios, así como algunos otros más avanzados. Los escasos recursos en ambos tipos de instalaciones hacen que sea difícil para las personas, especialmente las madres y los niños, obtener acceso a una atención primaria conveniente. Además, la eficacia de las instalaciones se ve comprometida por una significativa falta de suministros médicos y personal cualificado, y por los frecuentes cortes de electricidad y agua potable. Las mayores deficiencias en la prestación de servicios se producen en los dispensarios, con los centros de salud funcionando un poco mejor.

    Grave escasez de profesionales. En África negra los trabajadores de la salud son muy difíciles de conseguir. Por ejemplo, la OMS estimaba que Tanzania debería tener alrededor de 100.000 médicos y su gobierno aspira a tener aproximadamente 140.000 en 2019. Sin embargo, el país sólo tiene actualmente alrededor de 30.000 profesionales de la salud. Una de las razones de la escasez de programas de formación: Tanzania tiene menos de 100 instituciones formativas, que en conjunto producen menos de 4.000 graduados al año y hasta un 30% de los trabajadores sanitarios del país abandonan el primer año después de terminar la formación que reciben. Los que se gradúan suelen cambiar de empleo a otro sector, como resultado de un salario bajo (a menudo retrasando más de un año el pago), una ubicación remota y una mala calidad en la mayoría de centros de atención primaria, la falta de elección inicial del puesto, y la falta de acceso a formación adicional, entre otras razones. Los servicios sanitarios carecen a menudo de trabajadores con habilidades necesarias para cumplir con los estándares básicos de atención médica, los dispensarios y centros de salud están conformados por lo general por menos de la mitad de trabajadores de los que deberían tener. Con demasiada frecuencia, los trabajadores de la salud en estas instalaciones no tienen la formación adecuada y además la productividad es muy baja. El personal pasa sólo alrededor del 40% de su tiempo de trabajo atendiendo a los pacientes.

    Debilidades operativas. Además de los dos problemas anteriores, existen tres debilidades sistémicas en la organización y gestión de los los sistemas de salud que impiden que logren mejores resultados:

  • Falta de financiación. Para alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas, la comisión de la OMS sobre Macroeconomía y Salud ha estimado que la mayoría de las naciones en desarrollo necesitan gastar entre 30 y 40 dólares por persona al año. El gasto anual per cápita de Tanzania es de tan sólo 20 dólares.
  • Prácticas de gestión débiles. Son pocos los dispensarios, centros de salud u hospitales que utilizan herramientas eficaces de gestión del rendimiento. Por ejemplo, muchos de los incentivos para los trabajadores de la salud están mal alineados, los trabajadores son recompensados ​​por periodos y no por resultados con los pacientes. Además, se carece de sistemas de información para apoyar la prestación de la asistencia sanitaria. Otro problema es la escasez de suministros en dispensarios y centros de salud, y el sistema no hace un buen seguimiento de los niveles de existencias. La cadena de suministro también sufre por una supervisión débil y unos pobres procesos de gestión de compras y distribución.
  • Mentalidades y comportamientos. Muchos de los miembros del personal (especialmente los que trabajan en atención primaria) están desmoralizados por parecidos factores a los que hacen que haya escasez de profesionales en el sector. Los pacientes detectan esta desmoralización y perciben a los trabajadores de la salud como desmotivados, irresponsables y no cualificados. Muchos pacientes tienen una mala percepción del sistema de salud en general y retrasan la búsqueda de atención médica que necesitan, la buscan sólo en hospitales privados donde perciben que se proporciona una mejor atención, o la pagan de su bolsillo en el extranjero si tienen suficiente dinero para costeársela.
  • Estos problemas se refuerzan mutuamente: la falta de fondos se traduce en salarios y niveles de suministro bajos, que contribuyen a bajar la moral de los equipos de trabajo, lo que a su vez conduce a bajas tasas de productividad y retención de los empleados del sector. Para que la atención sanitaria sea efectiva, este círculo vicioso debe convertirse en un círculo virtuoso: mejores servicios y suministros disponibles podrían atraer más pacientes, lo que podría conducir a un aumento de los ingresos y los salarios, y finalmente a una moral, una productividad y una retención del personal más altas. Es necesario mejorar los modos de pensar y el comportamiento. La remuneración por desempeño y otros programas de incentivos podrían motivar mejor a los profesionales de la salud para proporcionar una atención de alta calidad y de manera más eficiente. Una mejor gestión de los suministros reduciría significativamente la cantidad de frustraciones por las que pasa el personal. Unas mejores capacidades de gestión del personal ayudarían a garantizar que los salarios se pagan a tiempo.

    LA MEJORA EN EL ACCESO A LA SALUD

    Empecemos por ver cómo mejorar el acceso a la atención primaria. Para extender el alcance de la atención primaria y mejorar su rendimiento es necesario actuar en varios frentes a la vez, incluyendo nuevos modelos de prestación de servicios que aumenten el acceso, una mayor participación de las organizaciones sin fines de lucro y privadas en la prestación de servicios, y la introducción de incentivos de desempeño para mejorarla. Hay tres modelos innovadores de prestación de servicios que algunos países están utilizando para proporcionar atención primaria de bajo coste.

    Aumentar el acceso a la salud. Impulsar el acceso a la atención primaria mejora drásticamente los indicadores de salud de la población. La calidad en el acceso facilita el tratamiento y la prevención, con el tratamiento y la prevención se fomenta la educación, y con la educación se produce una mayor demanda de atención. La mayor demanda de atención primaria, a su vez, crea más oportunidades para el éxito de los tratamientos, que aumentan la demanda aún más, en un círculo virtuoso que puede salvar muchas vidas. En gran parte de África negra, sin embargo, no se produce esta dinámica porque el acceso a la atención médica es escaso o inexistente. Sólo el 60% de la población de la región tiene acceso a los servicios de salud, pero el porcentaje real es a menudo mucho más bajo después de tener en cuenta el número de médicos, el acceso efectivo a equipos y medicamentos, y la productividad de los trabajadores de la salud. En Tanzania, por ejemplo, el 80% de la población no es atendida por un médico en toda su vida.

    Participación del sector privado. Una innovación que ha sido utilizada con éxito es alentar a las organizaciones no lucrativas o privadas a que ayuden a proporcionar una mejor atención primaria en algunos servicios. Esto no debe confundirse con privatizar servicios públicos, se trata de complementarlos allí donde hay dificultades para ofrecer un servicio público. En algunos países en desarrollo, los dispensarios y centros de salud de gestión privada o gestionados a través de un modelo de franquicias complementan con sus instalaciones las del sector público. En Kenia, más de 65 dispensarios franquiciados proporcionan atención médica a más de 350.000 pacientes al año. El coste de estas instalaciones está cubierto por una combinación de gasto público, fondos de ayuda al desarrollo y contribuciones de los pacientes. Mejores medios dan al personal médico incentivos para mejorar la prestación de atención. En Tanzania esto no es nuevo y ya se paga por algunos servicios de salud determinados. Esto no debe significar renunciar a una cobertura sanitaria universal y gratuita, sino simplemente suponer un paso para mejorar los sistemas de salud a partir de la situación actual. Para que funcionen correctamente, los incentivos deben apoyarse en datos detallados sobre el número de pacientes atendidos y enfermedades tratadas. Una continua recogida de datos es por lo tanto esencial, así como su análisis. La rápida expansión del uso de teléfonos móviles hace que esto sea posible, incluso en entornos con recursos limitados.

    Desempeño del personal. Los agentes de salud locales son trabajadores sanitarios con una formación más limitada, pero que llevan a cabo actividades de promoción de la salud en un conjunto amplio de comunidades locales y sirven de enlace con colegas más especializados. Debido a que casi cualquier localidad puede tener su propio agente de salud comunitario, una prestación básica de asistencia sanitaria está disponible así para todo el mundo. Las unidades móviles son una manera de ampliar el alcance de los dispensarios y centros de salud. Los agentes de salud viajan regularmente a pueblos vecinos no atendidos (un día al mes, por ejemplo), llevando suministros médicos básicos y herramientas de telemedicina. Las unidades móviles de salud son atendidas a distancia por personal de enfermería, supervisores y médicos, que apoyan a las comunidades a través de agentes de salud que utilizan la telemedicina para consultar con el personal más especializado.

    Aumentar el número de profesionales del sector de la salud es fundamental. Tanzania pretende duplicar la capacidad del país de formar trabajadores de la salud (pasar de 3.850 a 7.500 en un año). Aunque este plan podría haber aumentado en 2019 el número de profesionales del sistema de salud desde 25.000 hasta 48.000, la dotación de personal seguirá siendo demasiado baja. Cuatro medidas adicionales deben ser consideradas: introducir nuevos tipos de puestos de trabajo con menores requisitos de formación, así como mejorar la retención del personal, las capacidades de formación y la productividad:

  • La mayoría de los empleados del sector de la salud en Tanzania reciben al menos dos años de entrenamiento y un promedio de tres. Sin embargo, el periodo promedio de formación podría disminuir considerablemente si se introducen dos nuevos tipos de puestos de trabajo: uno dedicado a proporcionar atención primaria básica en los dispensarios y el otro a acercar los servicios a las comunidades mas remotas con Sanidad Móvil como se ha descrito anteriormente. La experiencia de otros países en desarrollo sugiere que estos trabajadores podrían ser formados en aproximadamente un año. De esta manera, Tanzania podría formar en diez años a otros 26.500 trabajadores.
  • Estos nuevos tipos de trabajadores de la salud no reducirán la necesidad de que siempre haya miembros del personal preparados para trabajar en zonas rurales. Para ayudar a atraer a los profesionales de la salud (especialmente médicos y enfermeras) al campo y animarles a permanecer allí, se necesitan préstamos para estudiantes y varias modalidades de incentivos, así como un mayor compromiso por parte de los poderes públicos para mantener la calidad de los centros de salud en las zonas rurales. Además, se podrían introducir nuevos programas de e-learning y mentorazgo para mejorar la formación continua.
  • Los hospitales jugarán un papel crucial en la expansión de los programas de formación, desplegando capacidades de e-learning y desarrollando programas de mentorazgo. Deberían mejorar sus capacidades de liderazgo en el sector, de gestión del rendimiento y de gestión del talento, formando redes de trabajo para establecer procedimientos de urgencia más eficaces de los proveedores de atención primaria o entre hospitales que atienden a unas zonas y a otras. Estas redes también pueden ofrecer educación para la salud de forma continua dentro de sus zonas de actuación e incrementar la colaboración entre hospitales, dispensarios y centros de salud. Los hospitales también pueden asociarse con instituciones educativas internacionales para acceder a informaciones sobre los últimos avances en atención médica.
  • No se puede resolver la falta de mano de obra cualificada en el sector sanitario en África sin mejorar la productividad de los trabajadores hasta llegar a aproximadamente el 55% del nivel de las mejores prácticas, que es un objetivo razonable para los estándares internacionales. Los hospitales podrían liderar la transformación mediante la mejora de su propia productividad y la formación de estudiantes en prácticas en métodos más eficientes, que podrían entonces utilizar como trabajadores en la atención primaria. Privatizar cada vez más la sanidad supone el grave riesgo de que los conocimientos no se transmitan entre instituciones. Un programa público estandarizado de mejora del desempeño dirigido específicamente a hospitales, dispensarios y centros de salud podría tener impacto significativo si el personal tiene incentivos apropiados y se encuentra abierto al cambio.
  • Para mejorar el rendimiento en los dispensarios y centros de salud del sector público, se deberían revisar la gestión de recursos humanos y los incentivos que se ofrecen al personal sanitario. En la actualidad, estas instalaciones son atendidas por empleados con muy poca motivación por mejorar la atención. Muchos países desarrollados enfrentan este problema basando una parte del salario en el número de personas cuya atención tienen asignada y/o algún tipo de modelo de remuneración por servicio o por rendimiento para equilibrar la necesidad de aumentar el servicio y las limitaciones presupuestarias. Tanzania por ejemplo ha comenzado a moverse en esta dirección, ahora ofrece bonus por desempeño en la paga para trabajadores de la salud que cumplen con ciertos objetivos en relación con salud materno-filial. Pero Tanzania podría ir más allá. Muchos países estimulan una mayor toma de responsabilidades sobre algunas partes de la prestación de servicios. Hay sistemas financiados con fondos públicos, como el Sistema Nacional de Salud del Reino Unido, en los que la mayoría de los médicos de cabecera tienen control sobre su práctica médica. Tanzania y los países africanos en general podrían utilizar un enfoque similar.

    Para incentivar aún más a los trabajadores, el sistema de salud debería darles formación en habilidades de gestión, oportunidades de desarrollo y un entorno de trabajo más amigable. Debe asegurarse de que las personas a la cabeza de la gestión del sistema son modelos de comportamiento para toda la práctica médica. Se necesita también un cambio de mentalidad en los pacientes, de modo que busquen el tratamiento que necesiten con mayor prontitud. La presencia de agentes de salud comunitarios en cada pueblo puede ayudar a cambiar las maneras de pensar, al hacer ver a los pacientes que el sistema sanitario está abordando sus necesidades inmediatas y en su localidad.

    LAS REFORMAS EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS Y SU FINANCIACIÓN

    Los sistemas de financiación son tan deficientes como las infraestructuras de salud a las que atienden. El gasto público en salud es insuficiente, y fondos de los donantes internacionales se han vuelto más inestables en el actual clima económico mundial. Como las élites adineradas pueden permitirse viajar a un país con una sanidad más avanzada y recibir atención médica de calidad, esto desincentiva la puesta en marcha de más políticas públicas. En ausencia de cobertura pública, los africanos más pobres tienen poco o ningún acceso a la atención sanitaria. Y a menudo también carecen de acceso a las condiciones básicas de salud: agua limpia, saneamientos y una nutrición adecuada.

    Una mirada a la relación entre el Producto Interior Bruto (PIB) per cápita de las economías en países africanos y su esperanza de vida ilustra la magnitud del problema. Mientras que el PIB de África en su conjunto ha crecido más de un 200% en los últimos 20 años, la esperanza de vida durante ese periodo sólo ha aumentado dos años más. Los países asiáticos, con un PIB per cápita comparable, suelen tener una esperanza de vida de 5 a 10 años mayor. Incluso países africanos con un alto PIB, que cuentan con cifras per cápita comparables a las de muchos países de Europa del Este y América del Sur, tienen una esperanza de vida de 10 a 20 años inferior que la de tales países comparables en otras regiones. La debilidad de los sistemas de salud nacionales y la epidemia de VIH/SIDA en África contribuyen a agravar el problema. No obstante, países con sistemas similarmente débiles o una incidencia igualmente grave de VIH/SIDA como Jamaica, tienen una esperanza de vida de 5 a 25 años mayor.

    Se debe aumentar la financiación de la sanidad. Aunque los sistemas de salud africanos deberían recibir más fondos, las condiciones económicas actuales tanto en África como en el mundo, hacen poco realista pensar en aumentos considerables. Por tanto, la solución es crear nuevos modelos de atención primaria e impulsar la Sanidad Móvil. Estos cambios podrían aumentar la cobertura de los sistemas de salud de manera significativa, de una manera eficiente y económica. Hoy en día, los sistemas de salud alcanzan sólo a una parte de la población de determinados países. Sin cambios en la forma en que el sistema funciona, la financiación podría tener que triplicarse para que se pueda proporcionar una atención sanitaria adecuada a toda la población. Por el contrario, siguiendo las recomendaciones anteriores puede duplicarse la cobertura con un aumento de la financiación de aproximadamente el 35%. Y la cobertura total puede alcanzarse con un aumento del 70%.

    Este enfoque será un gran desafío si se pretende implementar a corto plazo. Sin embargo, por ejemplo el PIB de Tanzania ha aumentado el doble que la tasa de crecimiento de la población (6% frente al 3%) de forma sólida en los últimos años. Y gracias a esta tendencia, el gasto per cápita de Tanzania en salud debería poder aumentar en un 70% en 18 años. Por otra parte, si el crecimiento del PIB sigue siendo fuerte, el gobierno podría ser capaz de aumentar la proporción de su presupuesto dedicado a la atención de salud al nivel que comprometió en la Declaración de Abuja, que Tanzania y otros 43 países africanos firmaron en 2001 para dedicar el 15% de su presupuesto a salud pública. Aunque para que esto suceda así, habría que mantener constante el porcentaje de la financiación total de la sanidad que es aportada por el sector privado. Tanto el gasto de los tanzanos como la ayuda al desarrollo tendrían que ir aumentando en línea con el crecimiento del PIB.

    Dada la actual recesión mundial, mantener el crecimiento a corto plazo será otro desafío. Sin embargo, los donantes pueden valorar la oportunidad de actuar como catalizadores del cambio que es necesario, especialmente si su dinero sirve para impulsar las transformaciones durante una década mientras el país receptor construye un modelo sostenible de financiación nacional. No está claro que el ciudadano pueda permitirse el lujo de pagar la atención médica de su bolsillo, pero ofreciendo modelos de atención innovadores y una mejor prestación de servicios, proveedores privados y organizaciones no lucrativas podrán atender con mejor calidad una parte de pacientes que actualmente acuden al sector informal (en donde se producen muchos de los problemas, como los de mortalidad materna anteriormente descritos).

    Garantizar el acceso a agua potable y los saneamientos, luchar contra las enfermedades infecciosas e impedir muertes fácilmente evitables siguen dominando la agenda de la sanidad en muchos países de África. Sin embargo, las necesidades están cambiando y la incidencia de enfermedades crónicas aumenta rápidamente, creando nuevos desafíos políticos y de cooperación. La creciente clase media urbana está dispuesta a pagar por mejores tratamientos y esto le ha abierto la puerta al sector privado, que está comenzando a desempeñar un papel diferente, a menudo trabajando en colaboración con donantes y gobiernos para proporcionar mejores centros de salud y un mayor acceso a los medicamentos a un precio asequible. Los gobiernos comienzan a reconocer la gran importancia de los métodos preventivos. Pero la gran mayoría de africanos no pueden pagar por la provisión de servicios de salud y se están empezando a diseñar nuevos modelos de atención. Esto, a su vez, está descentralizando la toma de decisiones sobre salud a las comunidades locales. Al mismo tiempo, algunos países experimentan con diferentes formas de cobertura universal.

    La implementación de estas reformas podrían influir fuertemente en una futura configuración de la asistencia sanitaria en África, y las consecuencias de las decisiones adoptadas hoy conducirán a escenarios posibles muy diferentes. Es posible reformar los sistemas de salud del continente para encarar estos grandes retos. En efecto, algunas pruebas de la reforma ya están presentes. Varios países están tratando de establecer o ampliar programas de seguridad social para dar cobertura médica a más de sus ciudadanos. Etiopía, por ejemplo, ha demostrado una fuerte voluntad política creando un servicio de atención primaria prácticamente desde cero. En las últimas décadas, la atención mundial sobre el estado angustioso de la salud en África negra ha aumentado de forma espectacular. Se han creado fondos de ayuda para combatir los principales problemas alcanzando niveles sin precedentes y mejoras significativas. En Zanzíbar (Tanzania), por ejemplo, las muertes por malaria se han reducido sustancialmente. Y en Uganda, la mortalidad materna se ha reducido en más de la mitad.

    A pesar de estas mejoras, la salud de la gran mayoría de personas en África negra sigue en peligro. La gran diversidad del continente significa que, en general el progreso ha sido en el mejor de los casos irregular. Teniendo en cuenta los grandes desafíos que enfrentan los sistemas de salud de África, serán necesarias varias reformas fundamentales en todo el continente para garantizar su viabilidad en el largo plazo: cambiar el enfoque de la asistencia sanitaria a la atención preventiva en personas sanas, dar a las comunidades locales mayor control sobre los recursos sanitarios, mejorar el acceso a la asistencia sanitaria mediante Tecnologías de la Información y telefonía móvil en especial, mejora de la distribución y controles más estrictos sobre los medicamentos y dispositivos médicos, reducir la dependencia de la ayuda internacional para fomentar el desarrollo de más suministros locales confiables, y crear una cobertura de salud universal para los pobres.

    SISTEMAS NACIONALES DE SALUD MÁS EFICIENTES

    Millones de africanos todavía sufren de enfermedades que son relativamente simples para prevenir o tratar. Los sistemas de salud de la región tienen dificultades para cumplir con lo más básico y se requiere un enfoque integral para superar los obstáculos al progreso. ¿Pero cómo se pueden producir cambios en todo el sistema de salud en países que aún están intentando proporcionar bien la atención más básica? Para hacer frente a estos problemas, hay que ir más allá del debate sobre si los países de África negra deberían aplicar programas “verticales” orientados a los resultados específicos sobre una enfermedad o esfuerzos “horizontales” para fortalecer todo el sistema de salud. Crear un sistema de salud panafricano coordinando los distintos sistemas de salud nacionales es importante, pero también lo es hacer eficiente el sistema de cada país. Hay tres cambios fundamentales que deben ocurrir para que los sistemas de salud mejoren la atención de manera real y sustancial. Nada de esto será fácil, pero todo es necesario. Cualquier sistema de salud, en África, en América Latina, o en otro lugar, podría adaptar este enfoque.

    Al igual que otras regiones, en África se deben reevaluar los sistemas de salud en la próxima década para asegurarse de que sean viables a largo plazo. Pero a diferencia de otras regiones, sin embargo, en África se debería llevar a cabo esta reestructuración para un abanico más amplio de retos de salud, políticos y económicos. En el continente, donde viven algunos de los segmentos de población más pobres del mundo, se confrontan múltiples crisis epidemiológicas de manera simultánea. Los altos niveles de incidencia de enfermedades infecciosas y parasitarias están empezando a ser alcanzados por las crecientes tasas de enfermedades crónicas. Aunque las enfermedades infecciosas (malaria, tuberculosis y sobre todo VIH/SIDA) son las más conocidas, las condiciones crónicas como la obesidad y las enfermedades coronarias se perfilan como la mayor amenaza en el futuro. Se calcula que éstas alcancen en el año 2030 a las enfermedades infecciosas como mayor reto sanitario en África.

    La falta de acceso a la asistencia sanitaria y las graves deficiencias en los sistemas de salud nacionales son importantes razones para el fenómeno de los deficientes indicadores de salud, pero hay otros elementos que lo agravan. Uno de ellos es la insuficiente investigación destinada a atender necesidades insatisfechas de salud de África. El resultado es una falta de terapias eficaces para muchas enfermedades que afectan al continente casi exclusivamente (que están, por tanto, fuera del alcance de la mayoría de los esfuerzos de investigación en el mundo desarrollado). En consecuencia, la mejora de la salud de los africanos implica no sólo hacer frente a las deficiencias de los sistemas de acceso y de salud, sino también estimular el desarrollo de medicamentos adecuados. Como existen patrones comunes en el continente con respecto a esta problemática, la solución puede también ser común.

    Otra gran parte del problema es la falta de coordinación de herramientas para diagnosticar y tratar las enfermedades. Algunos medicamentos disponibles para aquellas con mayor incidencia en África no son plenamente eficaces y presentan altos niveles de toxicidad. La resistencia adquirida a ciertas enfermedades ha hecho otras terapias menos eficaces. La falta de responsabilidad de los pacientes con sus propios tratamientos debido a la duración y la complejidad de algunos de éstos es otro problema. Lo que es más, las herramientas de diagnóstico de algunas enfermedades comunes en África son difíciles o imposibles de aplicar en el terreno y en entornos complicados podrían usarse más ampliamente. Algunas asociaciones público-privadas emergentes entre organizaciones internacionales y compañías farmacéuticas están haciendo proyectos pero son escasos y descoordinados. De hecho, sólo el 1% de nuevos medicamentos desarrollados entre 1975 y 2004 tratan las enfermedades de los pobres, a pesar de que estas enfermedades representan más del 10% mundial.

    Hay que mejorar las capacidades de gestión. La aplicación de estas ideas para mejorar la atención primaria y la formación del personal requerirá mucha supervisión de los ministerios de sanidad y los funcionarios locales. Por lo tanto, se tendrán que fortalecer sus capacidades de liderazgo, especialmente la capacidad para controlar la ejecución de iniciativas estratégicas ambiciosas y para proporcionar al sistema una administración eficaz. Las Tecnologías de la Información de nuevo pueden ayudar. Los funcionarios podrían, por ejemplo, aprovechar la capacidad de los teléfonos móviles para recopilar datos sobre el terreno y gestionar procesos del sistema sanitario. También podría mejorar significativamente la cadena de suministro del sistema para garantizar que cantidades adecuadas de medicamentos y equipos estén disponibles cuando sea necesario. Las organizaciones no gubernamentales y religiosas que trabajan en Tanzania tienen muchos menos problemas de desabastecimiento y menores costes en la cadena de suministro que los almacenes médicos administrados por el gobierno. Sus resultados sugieren que se podría mejorar el desempeño del organismo público correspondiente abriendo la gestión de suministros de material médico a la competencia privada, o con una gestión mixta.

    La recogida sistemática de datos permite la monitorización de la demanda de servicios y la productividad del personal. Una vez consolidados, estos datos podrían ser utilizados para estudiar tendencias en salud, detectar problemas emergentes y evaluar el rendimiento de todo el sistema sanitario. Proveedores fuera del sistema público podrían desempeñar un papel importante en la ampliación de su alcance, pero los ministerios de sanidad tendrían siempre que garantizar que se entrega una atención de calidad por un precio razonable. A pesar de que es necesaria una mayor supervisión de los proveedores privados y las organizaciones no lucrativas, las regulaciones deben ayudar a estos últimos a operar contribuyendo de forma sostenible y en toda la región, no sólo en zonas con altos ingresos.

    Veremos cómo crear un sistema panafricano de salud con bajo coste y de calidad en la segunda parte de este análisis.

    Fuentes: Organización Mundial de la Salud, Departamento de Información Pública de las Naciones Unidas, The Touch Foundation, Cruz Roja Internacional, The Economist Intelligence Unit, McKinsey Global Institute.